Гепатоцеллюлярный рак — злокачественная опухоль, которая формируется из основных клеток печени, гепатоцитов. Чаще всего она возникает не в здоровом органе, а на фоне длительного повреждения печени: цирроза, хронического вирусного гепатита или выраженного жирового заболевания. Болезнь нередко развивается без заметных проявлений. Поэтому для людей из групп риска особенно важно регулярное наблюдение.
- Гепатоцеллюлярный рак: что это за заболевание
- Почему развивается гепатоцеллюлярный рак: основные причины и факторы риска
- Гепатоцеллюлярный рак: симптомы и первые признаки, которые нельзя игнорировать
- Когда симптомы становятся тревожными и требуют срочного обращения к врачу
- Кому нужно обследоваться: группы повышенного риска и сроки наблюдения
- Как выявляют заболевание: диагностика и обследования
- Скрининг у пациентов из группы риска
- Стадии и особенности распространения опухоли
- Подходы к лечению: от операции до системной терапии
- Когда возможны резекция и трансплантация печени
- Локальные и внутрисосудистые методы: абляция и химиоэмболизация
- Лекарственная терапия: таргетные препараты и иммунотерапия
- Осложнения гепатоцеллюлярного рака и признаки неотложных состояний
- Прогноз и выживаемость: от чего они зависят
- Профилактика гепатоцеллюлярного рака
Гепатоцеллюлярный рак: что это за заболевание
Гепатоцеллюлярная карцинома — наиболее частый первичный рак печени. «Первичный» означает, что опухоль появилась в тканях самой печени. Это отличает ее от метастазов других опухолей. Например рака кишечника, молочной железы или легкого, которые попали в печень с током крови или лимфы.
Опухоль может быть одиночной, состоять из нескольких узлов или распространяться по значительной части органа. Для гепатоцеллюлярного рака характерна способность прорастать в кровеносные сосуды печени, прежде всего в ветви воротной вены. Это усложняет лечение и может ускорять распространение заболевания.
Работа печени у многих пациентов уже нарушена из-за хронической болезни. Поэтому при выборе лечения оценивают не только размер и число опухолей, но и сохранность функции органа, наличие портальной гипертензии, общее состояние человека. Небольшая опухоль, выявленная при плановом обследовании, в ряде случаев поддается радикальному лечению.
Почему развивается гепатоцеллюлярный рак: основные причины и факторы риска
Главный фон для развития гепатоцеллюлярной карциномы — цирроз: замещение нормальной ткани печени рубцовой. При циррозе клетки постоянно повреждаются и восстанавливаются, а накопление генетических нарушений повышает риск рака. Однако опухоль иногда возникает и без сформировавшегося цирроза, особенно при хроническом гепатите B.
Наиболее значимые причины и факторы риска:
- хронический вирусный гепатит B — риск сохраняется даже при отсутствии цирроза, хотя противовирусное лечение его снижает;
- хронический гепатит C, особенно если он привел к выраженному фиброзу или циррозу;
- алкогольное поражение печени и связанный с ним цирроз;
- метаболическое жировое заболевание печени, связанное с ожирением, сахарным диабетом 2 типа и нарушением обмена веществ;
- воздействие афлатоксинов — токсинов плесневых грибов, которые могут содержаться в неправильно хранившихся зерне и орехах;
- редкие наследственные болезни: гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина.
Риск выше у мужчин, с возрастом, при сочетании нескольких повреждающих факторов и продолжающемся употреблении алкоголя. Вакцинация против гепатита B, лечение вирусного гепатита и контроль массы тела уменьшают вероятность цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Но при уже имеющемся циррозе не отменяют регулярного наблюдения.
Гепатоцеллюлярный рак: симптомы и первые признаки, которые нельзя игнорировать
На ранней стадии симптомы часто отсутствуют. Небольшая опухоль печени не вызывает боли и может быть обнаружена только при ультразвуковом исследовании в рамках наблюдения за циррозом или хроническим гепатитом. Появление жалоб не всегда означает позднюю стадию, но требует обследования без отсрочки.
Возможные признаки рака печени:
- дискомфорт, тяжесть или боль в правом подреберье;
- необъяснимая потеря веса, снижение аппетита, быстрое насыщение;
- слабость, утомляемость, ухудшение переносимости обычной нагрузки;
- увеличение объема живота из-за скопления жидкости — асцита;
- пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, светлый стул, кожный зуд;
- тошнота, чувство распирания в животе;
- увеличение печени или ощущаемое уплотнение справа под ребрами.
У человека с циррозом симптомы опухоли могут быть похожи на ухудшение основного заболевания: усиливается асцит, появляются отеки, желтуха, спутанность сознания. Такие изменения не позволяют установить диагноз самостоятельно. Они служат основанием для внепланового обращения к врачу и проведения визуализирующих исследований печени.
Боль, желтуха и снижение веса встречаются и при других заболеваниях печени, желчных путей, поджелудочной железы. Для подтверждения или исключения опухоли необходимы УЗИ, контрастная КТ или МРТ; один анализ крови не может надежно подтвердить или исключить рак.
Когда симптомы становятся тревожными и требуют срочного обращения к врачу
Немедленная медицинская помощь требуется при признаках кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: рвоте с примесью крови или массами, похожими на «кофейную гущу», черном дегтеобразном стуле, выраженной слабости, головокружении, обмороке. У пациентов с циррозом такие кровотечения чаще связаны с расширением вен пищевода или желудка из-за портальной гипертензии, но требуют срочной оценки независимо от причины.
В тот же день следует обратиться за помощью при внезапной сильной боли в правом подреберье или животе, особенно с падением давления, холодным потом, учащенным пульсом. Эти проявления могут указывать на разрыв опухоли или другое острое осложнение. Срочной оценки также требуют быстро нарастающая желтуха, спутанность сознания, необычная сонливость, резкое увеличение живота, высокая температура с ознобом.
Не следует ждать планового приема, если появились кровотечение, потеря сознания, интенсивная боль в животе или нарушения сознания. В этих ситуациях необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.
Кому нужно обследоваться: группы повышенного риска и сроки наблюдения
Регулярное наблюдение нужно прежде всего пациентам с циррозом печени любой причины: вирусной, алкогольной, связанной с метаболическими нарушениями, аутоиммунными и наследственными заболеваниями. Риск гепатоцеллюлярной карциномы сохраняется даже при компенсированном циррозе, когда самочувствие остается удовлетворительным.
Обследование также показано отдельным пациентам с хроническим гепатитом B без сформированного цирроза. Решение зависит от возраста, пола, семейных случаев рака печени, активности инфекции и других факторов. После успешного лечения гепатита C наблюдение продолжают, если до терапии уже был цирроз: устранение вируса существенно снижает, но не исключает риск опухоли.
| Группа пациентов | Обычный подход к наблюдению |
|---|---|
| Пациенты с циррозом печени | УЗИ печени каждые 6 месяцев; анализ на АФП может дополнять обследование |
| Хронический гепатит B без цирроза при повышенном риске | УЗИ каждые 6 месяцев по назначению гепатолога или инфекциониста |
| Цирроз после излечения гепатита C | УЗИ каждые 6 месяцев сохраняют длительно, несмотря на отсутствие вируса |
| После лечения гепатоцеллюлярного рака | КТ или МРТ и лабораторный контроль по индивидуальному, обычно более частому графику |
Интервал в 6 месяцев выбран не для поиска случайных изменений, а для выявления небольших опухолей, когда еще возможны радикальные методы лечения. При неудовлетворительной визуализации на УЗИ из-за ожирения, выраженных изменений печени или иных причин врач может назначить другой метод наблюдения.
Как выявляют заболевание: диагностика и обследования
Диагностика начинается с оценки состояния печени, факторов риска и результатов визуализации. У пациента с циррозом или хроническим гепатитом B обнаруженный при УЗИ очаг размером менее 1 см обычно контролируют повторно через короткий интервал. Узел от 1 см требует уточнения методом с контрастированием.
УЗИ печени
Основной метод скрининга. Показывает очаговые образования, признаки цирроза, жидкость в брюшной полости и изменения сосудов.
Многофазная КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием
Главные методы подтверждения. Для гепатоцеллюлярной карциномы типично интенсивное накопление контраста в артериальную фазу и его последующее «вымывание» из очага.
Альфа-фетопротеин (АФП)
Анализ крови, который используют вместе с визуализацией. Нормальный АФП не исключает рак, а повышенный возможен при активном гепатите и регенерации печени.
Биохимические и общеклинические анализы
Определяют билирубин, альбумин, свертываемость крови, показатели воспаления, функцию почек; они важны для оценки резерва печени и выбора лечения.
Биопсия
Забор ткани иглой для исследования под микроскопом. Ее проводят, если КТ и МРТ не дают характерной картины либо опухоль возникла в печени без цирроза. При типичных признаках на качественной КТ или МРТ у пациента из группы риска биопсия часто не нужна.
После подтверждения опухоли оценивают ее число и размер, прорастание в сосуды, состояние оставшейся ткани печени и возможные метастазы. Для этого используют КТ или МРТ брюшной полости, КТ грудной клетки; дополнительные исследования назначают при симптомах или сомнительных находках. Окончательный план формируют после совместной оценки онколога, гепатолога, хирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярным методам.
Скрининг у пациентов из группы риска
Пациентам с циррозом печени независимо от причины обычно рекомендуют ультразвуковое исследование печени каждые 6 месяцев. Такой интервал позволяет обнаружить небольшой очаг до появления симптомов и до вовлечения крупных сосудов. Скрининг также показан части пациентов с хроническим вирусным гепатитом B даже без цирроза: решение зависит от возраста, пола, семейного анамнеза рака печени и других факторов риска.
Определение альфа-фетопротеина (АФП) может дополнять УЗИ, но не заменяет его. Нормальный уровень АФП не исключает гепатоцеллюлярную карциному, а повышение возможно при активном гепатите и других состояниях. Если на УЗИ найден очаг или качество визуализации недостаточное, пациенту назначают КТ либо МРТ печени с контрастированием по специальному протоколу.
Стадии и особенности распространения опухоли
Для выбора лечения оценивают не только размер и число узлов, но и функцию печени, общее состояние пациента, прорастание в сосуды и наличие метастазов. В клинической практике часто применяют систему BCLC: она объединяет распространенность гепатоцеллюлярной карциномы с выраженностью цирроза и переносимостью терапии.
| Стадия | Типичные признаки | Основное направление лечения |
|---|---|---|
| Очень ранняя и ранняя | Один небольшой узел или ограниченное число очагов, нет сосудистой инвазии и отдаленных метастазов | Потенциально радикальные методы: резекция, трансплантация, абляция |
| Промежуточная | Многоочаговая опухоль в печени без прорастания магистральных сосудов и метастазов | Внутрисосудистые методы, иногда сочетание с лекарственной терапией |
| Распространенная | Инвазия в сосуды печени и/или метастазы | Системная лекарственная терапия |
| Терминальная | Тяжелое нарушение функции печени или резко сниженное общее состояние | Симптоматическая и поддерживающая помощь |
Опухоль может распространяться по внутрипеченочным сосудам, прежде всего в ветви воротной вены. Отдаленные метастазы чаще выявляют в легких, лимфатических узлах, костях и надпочечниках. При этом даже крупная опухоль без метастазов не всегда исключает локальное лечение: возможность конкретного метода определяет консилиум после оценки снимков и резерва печени.
Подходы к лечению: от операции до системной терапии
Тактика лечения зависит от стадии опухоли, количества очагов, наличия сосудистой инвазии и метастазов, а также от того, насколько сохранена работа печени. План составляет мультидисциплинарная команда: гепатолог или гастроэнтеролог, онколог, хирург, специалист по рентгенэндоваскулярным методам, радиолог. Одновременно лечат причины поражения печени и осложнения цирроза.
| Метод | Когда рассматривают | Ограничения |
|---|---|---|
| Резекция печени | Ограниченная опухоль, достаточный объем сохранной ткани, удовлетворительная функция печени | Не подходит при высоком риске печеночной недостаточности, выраженной портальной гипертензии или распространенном поражении |
| Трансплантация печени | Ранний рак на фоне цирроза при соответствии критериям отбора | Нужен донорский орган; возможны противопоказания и ожидание операции |
| Локальная абляция | Небольшие очаги, если операция невозможна или как альтернатива в отдельных случаях | Эффективность снижается при крупных узлах и неблагоприятном расположении опухоли |
| Химиоэмболизация и другие внутрисосудистые методы | Многоочаговый рак, ограниченный печенью, без тяжелого нарушения кровотока по воротной вене | Требуют достаточной функции печени и оценки сосудов |
| Системная терапия | Сосудистая инвазия, метастазы или прогрессирование после местного лечения | Выбор препарата зависит от функции печени, риска кровотечений, сопутствующих болезней и предыдущей терапии |
При ранних формах целью лечения может быть полное удаление или разрушение опухоли. При распространенном процессе лекарственная терапия способна замедлить рост заболевания, уменьшить риск дальнейшего распространения и продлить выживаемость. Используют иммунотерапию, нередко в комбинации с препаратами, подавляющими образование сосудов опухоли, либо таргетные препараты. Перед некоторыми схемами обязательно оценивают риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом.
Ответ на лечение контролируют по КТ или МРТ через установленные интервалы, оценивая не только размер, но и жизнеспособную, накапливающую контраст ткань опухоли. Изменение метода возможно при прогрессировании, непереносимости терапии или ухудшении функции печени.
Когда возможны резекция и трансплантация печени
Резекция — удаление участка печени с опухолью. Ее рассматривают, когда очаг можно полностью иссечь, нет отдаленных метастазов и прорастания крупных сосудов, а оставшаяся часть печени будет достаточно функциональной. Наиболее подходящие кандидаты — пациенты без цирроза либо с компенсированным циррозом, без выраженной портальной гипертензии и с сохранной функцией органа. Решение принимают после оценки по КТ или МРТ, анализов крови и общего состояния пациента.
Трансплантация печени позволяет одновременно удалить карциному и пораженную циррозом печень. Метод возможен при ограниченном числе и размере опухолевых узлов, без сосудистой инвазии и внепеченочных метастазов. Часто ориентируются на Миланские критерии: один очаг до 5 см или до трех очагов размером не более 3 см каждый. Ограничениями становятся дефицит донорских органов, необходимость длительной иммуносупрессии и риск прогрессирования опухоли в период ожидания. До трансплантации могут применять локальное лечение для контроля роста новообразования.
Локальные и внутрисосудистые методы: абляция и химиоэмболизация
Абляция разрушает опухолевую ткань непосредственно в печени, чаще всего нагреванием радиочастотной или микроволновой энергией. Иглу вводят через кожу под контролем УЗИ или КТ. Метод применяют преимущественно при небольших очагах, обычно до 3 см, если операция противопоказана или ее риск слишком высок. Для отдельных малых опухолей результаты абляции могут быть сопоставимы с резекцией, однако риск местного рецидива выше.
Химиоэмболизация предназначена для опухолей, которые нельзя удалить, но которые пока не дали отдаленных метастазов и не сопровождаются тяжелым нарушением функции печени. Через катетер в артерии, питающие опухоль, вводят противоопухолевый препарат и эмболизирующий материал, перекрывающий кровоток. Вариант процедуры — радиоэмболизация: в сосуды опухоли доставляют микросферы с радиоактивным веществом. Эти методы обычно не излечивают заболевание, но способны уменьшить объем опухоли, замедлить ее рост или подготовить пациента к трансплантации.
Лекарственная терапия: таргетные препараты и иммунотерапия
Системную терапию назначают при распространенной опухоли, прорастании сосудов, метастазах либо при прогрессировании после локальных методов. Выбор зависит от функции печени, общего состояния пациента, риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, сопутствующих заболеваний и ранее проведенного лечения.
В качестве начального лечения часто используют комбинации иммунотерапии с препаратами, подавляющими образование сосудов опухоли, либо двойную иммунотерапию. Перед назначением средств, влияющих на сосуды, требуется оценка вен пищевода: при высоком риске кровотечения сначала проводят профилактическое лечение. При противопоказаниях к иммунотерапии возможна таргетная терапия таблетированными препаратами.
Лекарства не заменяют операцию при излечимой форме рака, но могут сдерживать болезнь и увеличивать продолжительность жизни. Ответ на терапию оценивают по КТ или МРТ через установленные врачом интервалы, одновременно контролируя функцию печени, давление, показатели крови и нежелательные реакции.
Осложнения гепатоцеллюлярного рака и признаки неотложных состояний
Осложнения связаны как с ростом опухоли, так и с нарушением функции печени, особенно при сопутствующем циррозе. Опухоль может прорастать в сосуды печени, сдавливать желчные протоки, распространяться в лимфатические узлы, кости, легкие и другие органы. При поражении воротной вены усиливается портальная гипертензия — повышение давления в венозной системе, которая отводит кровь от органов живота к печени.
Поводом для срочной медицинской помощи являются:
- рвота кровью, черный дегтеобразный стул или кровь в стуле — возможный признак кровотечения из расширенных вен пищевода или желудка;
- внезапная выраженная слабость, обморок, холодный пот, учащенное сердцебиение — возможная значительная кровопотеря;
- резкая или нарастающая боль в правом подреберье, особенно с падением давления и головокружением — в редких случаях так проявляется разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение;
- быстрое увеличение живота, одышка, выраженные отеки — признаки декомпенсации цирроза и накопления жидкости в брюшной полости;
- спутанность сознания, необычная сонливость, изменение поведения, дрожание рук — возможная печеночная энцефалопатия;
- лихорадка с ознобом, усиливающаяся желтуха и боль в животе — могут указывать на инфекцию желчных путей или другой тяжелый процесс.
При таких симптомах не следует самостоятельно принимать обезболивающие, кровоостанавливающие средства или препараты железа и ждать улучшения. Нужна неотложная помощь. При признаках кровотечения — вызов скорой помощи.
Прогноз и выживаемость: от чего они зависят
Прогноз при гепатоцеллюлярной карциноме определяется не только размером опухоли. Врач одновременно оценивает распространенность рака и резерв печени — насколько орган сохраняет способность выполнять свои функции. Небольшая опухоль при тяжелом циррозе может ограничивать возможности лечения сильнее, чем более крупный очаг при сохранной функции печени.
На выживаемость влияют количество и размер опухолевых узлов, прорастание в крупные сосуды, наличие метастазов, уровень активности пациента, выраженность асцита, желтухи и печеночной недостаточности. Значение имеют также ответ на лечение и возможность провести радикальную операцию, трансплантацию или локальное разрушение опухоли.
Статистические показатели выживаемости описывают большие группы пациентов и не позволяют точно предсказать течение болезни у конкретного человека. Индивидуальный прогноз обсуждают после определения стадии, оценки функции печени и выбора лечебной тактики.
При раннем выявлении, когда опухоль можно удалить, разрушить локальным методом или устранить вместе с пораженной печенью при трансплантации, шансы на длительный контроль заболевания существенно выше. При распространенном процессе лечение часто направлено на замедление роста опухоли, продление жизни и контроль симптомов.
Профилактика гепатоцеллюлярного рака
Основная профилактика направлена на предотвращение хронического воспаления и цирроза печени. Вакцинация против гепатита B снижает риск хронической инфекции и связанного с ней рака печени. От гепатита C вакцины нет, но современная противовирусная терапия в большинстве случаев позволяет устранить вирус и уменьшить риск цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
- пройти обследование на вирусные гепатиты при факторах риска, повышенных печеночных ферментах или ранее неясных заболеваниях печени;
- привиться от гепатита B при отсутствии иммунитета по рекомендации врача;
- лечить хронические гепатиты, жировую болезнь печени, нарушения обмена железа и другие заболевания печени;
- отказаться от алкоголя при циррозе, хроническом гепатите и уже выявленном поражении печени; безопасной дозы алкоголя при этих состояниях нет;
- поддерживать массу тела, контролировать сахарный диабет и нарушения липидного обмена, поскольку они повышают риск жировой болезни печени и фиброза;
- не использовать общие иглы, нестерильные инструменты для инъекций, татуировок и маникюра; применять барьерную защиту при риске передачи инфекций;
- пациентам с циррозом и другим высоким риском проходить регулярный скрининг, обычно ультразвуковое исследование печени каждые 6 месяцев.
После успешного лечения гепатита C или отказа от алкоголя риск рака снижается не сразу. При сформировавшемся циррозе наблюдение продолжают, поскольку вероятность появления опухоли сохраняется.
