Нефробластома у детей: причины, симптомы и первые признаки

Нефробластома — злокачественная опухоль почки, которая формируется из незрелых клеток почечной ткани. Это одно из наиболее частых онкологических заболеваний почек у детей. Опухоль также называют опухолью Вильмса — по имени врача, впервые подробно описавшего её.

Нефробластома: что это за заболевание и почему оно возникает у детей

Почки начинают формироваться ещё во внутриутробном периоде. Обычно незрелые клетки, участвующие в развитии органа, созревают или исчезают к рождению. При нефробластоме часть таких клеток сохраняет способность к активному делению. Со временем из них может вырасти опухоль, состоящая из разных типов клеток почечной ткани.

Заболевание не связано с питанием, перенесёнными инфекциями, травмой живота или ошибками родителей в уходе за ребёнком. Нефробластома относится к эмбриональным опухолям: её развитие связано прежде всего с нарушениями раннего формирования почечной ткани и генетическими изменениями в отдельных клетках. В подавляющем числе случаев эти изменения возникают случайно и не передаются по наследству.

Причины и факторы риска развития опухоли

Точную причину, по которой у конкретного ребёнка возникает нефробластома, обычно установить невозможно. В клетках опухоли могут выявляться изменения генов, регулирующих развитие почек и деление клеток. Они способны появиться на ранних этапах развития плода либо, реже, быть частью наследственного синдрома.

Риск выше у детей с некоторыми врождёнными особенностями развития и генетическими заболеваниями. Это не означает, что опухоль обязательно возникнет: большинству детей из таких групп она не диагностируется. Однако им может требоваться регулярное ультразвуковое исследование почек по схеме, определённой генетиком или детским онкологом.

Наличие кисты в почке не равнозначно нефробластоме и само по себе не подтверждает онкологическое заболевание. Тактику наблюдения определяют по данным УЗИ, возрасту ребёнка, типу изменения и сопутствующим признакам. Генетическое консультирование особенно оправдано при двустороннем поражении почек, раннем возрасте выявления опухоли или сочетании с врождёнными аномалиями других органов.

В каком возрасте чаще выявляют нефробластому

Нефробластома преимущественно встречается в раннем детском возрасте. Чаще всего её выявляют у ребёнка от 1 года до 5 лет; средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 3—4 лет. После 6—7 лет заболевание диагностируют значительно реже, а у подростков и взрослых оно возможно, но составляет исключение.

Возраст имеет значение при оценке вероятности разных опухолей почки, но не позволяет исключить нефробластому. Объёмное образование в животе, примесь крови в моче, необъяснимое повышение артериального давления или стойкое увеличение живота требуют обращения к педиатру независимо от возраста ребёнка. У малышей опухоль иногда обнаруживают случайно во время осмотра или ультразвукового исследования, поскольку на раннем этапе она может не вызывать боли и заметного ухудшения самочувствия.

Первые признаки нефробластомы, на которые обращают внимание родители

Нефробластома нередко развивается без боли и долго не нарушает самочувствие ребенка. Самый частый ранний признак — плотное, обычно безболезненное образование в животе. Его могут заметить при купании, переодевании или случайно при поглаживании живота. Живот становится асимметричным либо увеличивается с одной стороны. Не следует пытаться глубоко прощупывать его самостоятельно: давление способно причинить боль и не помогает установить причину.

Поводом для планового, но срочного обращения к педиатру служат повторяющиеся жалобы на боли в животе, необъяснимое увеличение его объема, снижение аппетита, быстрая утомляемость, бледность. Эти симптомы не специфичны для нефробластомы и часто связаны с другими заболеваниями, однако требуют осмотра.

Кровь в моче при нефробластоме бывает не у всех детей и может появляться периодически.
Даже однократный эпизод требует анализа мочи и консультации врача. При подозрении на опухоль обследование начинают без промедления, но окончательный диагноз устанавливают только после визуализирующих исследований и оценки тканей опухоли.

Симптомы, связанные с ростом опухоли и сдавлением органов

По мере увеличения размеров опухоль почки растягивает ее капсулу, смещает петли кишечника и давит на соседние органы брюшной полости. Это может проявляться ощущением тяжести, дискомфортом или болью в животе и пояснице. У маленьких детей боль иногда заметна только по беспокойству, отказу от еды, нежеланию лежать на определенном боку.

Сдавление кишечника способно вызвать раннее насыщение, тошноту, запоры, вздутие живота. При крупной опухоли живот выглядит увеличенным, при этом общее питание ребенка может ухудшаться. Иногда нарушается отток мочи из пораженной почки, что сопровождается болью и изменениями в анализе мочи.

Опухоль может влиять на сосуды почки и выработку веществ, регулирующих давление. Поэтому у части детей развивается артериальная гипертензия: измерения показывают повышенные значения, могут появляться головная боль, раздражительность, зрительные нарушения. Давление оценивает медицинский работник с учетом возраста, роста ребенка и правильно подобранной манжеты.

Признаки распространения заболевания за пределы почки

При распространении нефробластомы за пределы почки симптомы зависят от стадии и расположения метастазов. Они не всегда присутствуют. Поражение лимфоузлов или небольшие очаги в легких часто обнаруживают только при обследовании. Поэтому отсутствие выраженных жалоб не исключает более распространенный процесс.

Срочная медицинская помощь нужна при резкой боли в животе, выраженной слабости, обмороке, затрудненном дыхании, значительном количестве крови в моче или высокой температуре на фоне ухудшения состояния. Такие проявления не подтверждают нефробластому самостоятельно, но требуют немедленной оценки, чтобы исключить осложнения и другие опасные причины.

Как врач заподозрит нефробластому: осмотр и первичное обследование

Поводом для обращения обычно становится увеличение живота, плотное образование в животе, которое заметили родители, либо случайная находка при осмотре или ультразвуковом исследовании. Иногда ребенок выглядит удовлетворительно и не предъявляет жалоб: нефробластома способна увеличиваться без выраженной боли.

Врач уточняет, когда родители заметили изменения, были ли боли в животе, эпизоды крови в моче, лихорадка, снижение аппетита, потеря массы тела. Важны сведения о врожденных особенностях развития, заболеваниях почек у ребенка и семейных случаях опухолей или генетических синдромов.

При осмотре оценивают артериальное давление, общее состояние, размеры живота, наличие отеков. Образование в животе врач пальпирует осторожно: при нефробластоме оно чаще располагается сбоку, имеет плотную консистенцию и обычно мало смещается. Грубое или многократное прощупывание недопустимо, поскольку может повысить риск повреждения капсулы опухоли.

При подозрении на объемное образование почки ребенка срочно направляют к детскому онкологу или в профильный стационар. Первичное обследование включает общий анализ крови и мочи, оценку функции почек, ультразвуковое исследование брюшной полости. Эти данные не подтверждают нефробластому окончательно, но позволяют определить дальнейший объем диагностики.

Диагностика нефробластомы у детей

Диагностика должна не только установить, что образование связано с почкой, но и оценить его размеры, состояние второй почки, вовлечение сосудов, лимфоузлов и возможное распространение опухоли. Обследование проводят до начала лечения в детском онкологическом центре. Тактика зависит от распространенности процесса и принятого лечебного протокола.

Ультразвуковое исследование обычно становится первым методом визуализации. Оно помогает отличить солидную опухоль от кисты, определить, из какой почки она исходит, и оценить кровоток. Для точного планирования операции и определения стадии требуются компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза с контрастированием. Легкие проверяют с помощью компьютерной томографии грудной клетки, поскольку это наиболее частая зона метастазов.

Биопсию до операции выполняют не во всех случаях. При типичной картине нефробластомы и опухоли, которую можно удалить, диагноз часто подтверждают после операции по результатам гистологического исследования удаленной ткани. Биопсия может потребоваться при нетипичном образовании, неясном диагнозе, двустороннем поражении почек или распространенном процессе. Решение принимает консилиум детских онкологов, хирургов, радиологов и патоморфологов.

По результатам обследования врачи исключают другие опухоли детского возраста и заболевания почек: нейробластому, кистозные образования, опухоли печени и другие объемные процессы брюшной полости. Не следует самостоятельно интерпретировать заключения визуализации: окончательная диагностика нефробластомы основывается на совокупности клинических данных, результатов исследований и, при необходимости, гистологического анализа.

Лабораторные исследования

Анализы не подтверждают нефробластому самостоятельно, но помогают оценить состояние ребенка до лечения и работу второй почки. Выполняют общий анализ крови: анемия может возникать при скрытой крови в моче или хроническом воспалении. Биохимический анализ крови включает креатинин, мочевину, электролиты, показатели функции печени. Он нужен для планирования операции и химиотерапии.

Общий анализ мочи выявляет эритроциты, белок, лейкоциты и признаки инфекции. Видимая кровь в моче бывает не у всех детей, поэтому нормальный результат не исключает опухоль почечной ткани. При повышенном давлении дополнительно оценивают показатели, которые помогают определить возможную причину гипертензии. Исследования также позволяют исключить нарушения, способные повлиять на выбор препаратов и их доз.

Инструментальная диагностика

Первым исследованием обычно становится УЗИ брюшной полости и почек. Оно позволяет увидеть объемное образование, определить его примерные размеры, связь с почкой и состояние второй почки. Для уточнения диагноза и стадии нужны методы послойной визуализации.

Биопсию до операции проводят не во всех случаях. При типичной картине и возможности удалить опухоль диагноз подтверждают гистологическим исследованием удаленной ткани. Биопсия необходима, когда изображение нетипично, опухоль неоперабельна или требуется отличить ее от другого злокачественного процесса.

Дифференциальная диагностика

Образование в животе у ребенка не всегда связано с нефробластомой. Врач определяет, действительно ли опухоль исходит из почки, и исключает заболевания с другой тактикой лечения. Важны данные визуализации, возраст ребенка, анализы и, при необходимости, гистологическое исследование.

Стадии и классификация нефробластомы

Стадию определяют после обследования и операции по данным о распространении опухоли, полноте ее удаления и состоянии лимфоузлов. Она нужна для выбора интенсивности лечения. В протоколах также учитывают гистологический вариант. Благоприятная гистология обычно лучше отвечает на терапию. Тогда как анаплазия связана с более высоким риском рецидива и требует усиленных схем.

Двусторонняя нефробластома требует отдельного планирования. Врачи стремятся уменьшить опухоль лекарственной терапией и сохранить как можно больше функционирующей почечной ткани. Окончательная стадия и группа риска могут уточняться после гистологического исследования, включая оценку лимфоузлов и краев удаленной ткани.

Методы лечения нефробластомы

Лечение проводят в детском онкологическом центре. Его план составляет мультидисциплинарная команда: детский онколог, хирург, лучевой терапевт, радиолог и патоморфолог. Тактика зависит от распространенности опухоли, состояния второй почки, наличия метастазов и результатов гистологического исследования.

Основу лечения составляет удаление пораженной почки с опухолью в сочетании с химиотерапией. В одних протоколах сначала назначают несколько курсов лекарственной терапии, чтобы уменьшить размеры образования и снизить риск разрыва при операции. В других опухоль удаляют первично. Лучевая терапия требуется не всем детям. Ее используют при отдельных вариантах неблагоприятной гистологии, поражении лимфоузлов, распространении опухоли за пределы почки или метастазах.

При двусторонней нефробластоме врачи стремятся сохранить максимальный объем здоровой почечной ткани. Для этого обычно сначала проводят химиотерапию, затем удаляют опухоль или выполняют органосохраняющие операции с одной либо обеих сторон. После завершения лечения ребенку требуется длительное наблюдение для контроля возможного рецидива, функции единственной или сохраненной почки и поздних последствий терапии.

Операция при нефробластоме

Стандартное вмешательство — радикальная нефрэктомия. Хирург удаляет почку с опухолью, окружающую жировую ткань и, при необходимости, прилежащие пораженные структуры. Во время операции обязательно оценивают лимфоузлы брюшной полости и берут образцы для исследования, даже если они внешне не увеличены. Это необходимо для точного определения стадии.

Опухоль стараются извлечь целиком, не повреждая ее капсулу. Разрыв образования может привести к попаданию опухолевых клеток в брюшную полость, изменению стадии и необходимости более интенсивного лечения. Если опухоль тесно связана с крупными сосудами или распространяется в почечную вену и нижнюю полую вену, операцию планируют с учетом этих особенностей, иногда после предоперационной химиотерапии.

Частичное удаление опухоли с сохранением части почки рассматривают прежде всего при поражении обеих почек, единственной функционирующей почке или высоком риске почечной недостаточности. Удаленные ткани направляют на гистологическое исследование. Оно подтверждает диагноз, определяет вариант нефробластомы и помогает выбрать послеоперационную химиотерапию и необходимость лучевого лечения.

Химиотерапия и её роль в лечении

Химиотерапия уничтожает опухолевые клетки, которые могут оставаться в организме после операции или уже распространяться за пределы почки. Схему подбирают детскому онкологическому консилиуму с учетом стадии, гистологического варианта нефробластомы, наличия метастазов, возраста и состояния ребенка.

Лекарства вводят циклами с перерывами, чтобы нормальные ткани успевали восстановиться. Во время химиотерапии регулярно контролируют общий анализ крови, функцию печени и оставшейся почки. Возможны тошнота, снижение аппетита, выпадение волос, утомляемость, воспаление слизистой рта и падение числа лейкоцитов. При лихорадке на фоне низких лейкоцитов требуется срочная медицинская оценка: инфекция в этот период может развиваться быстро.

Когда нужна лучевая терапия

Лучевая терапия нужна не каждому ребенку с нефробластомой. Ее назначают, когда риск сохранения опухолевых клеток после хирургического лечения выше: при распространении процесса за пределы почки, поражении лимфоузлов, разрыве опухоли, наличии опухолевых клеток по краю удаленных тканей или неблагоприятной гистологии. Облучение также применяют при метастазах, например в легких, если они не исчезли на фоне химиотерапии.

Облучают строго рассчитанную область: ложе удаленной почки, часть брюшной полости или очаги метастазов. Планирование проводят по данным компьютерной томографии, чтобы максимально защитить здоровые органы. У маленьких детей для неподвижности во время процедуры иногда требуется кратковременная анестезия.

Доза и объем лучевой терапии подбираются индивидуально, поскольку облучение может влиять на рост тканей и работу органов в зоне воздействия. После лечения необходим длительный контроль развития ребенка, артериального давления, функции почек и состояния внутренних органов.

Возможные осложнения и почему нельзя откладывать лечение

Без лечения нефробластома обычно продолжает расти. Крупная опухоль может сдавливать кишечник, сосуды и мочевыводящие пути, вызывать боль, увеличение живота, повышение артериального давления и нарушение оттока мочи. Иногда развивается кровотечение в опухоль или появляется кровь в моче. Сдавление почечной ткани и сосудов ухудшает работу почек.

Опухолевые клетки способны распространяться с кровью и лимфой. Чаще метастазы обнаруживают в легких, реже — в печени, лимфоузлах, костях и других органах. При распространенном заболевании лечение становится более интенсивным, а риск осложнений терапии и рецидива повышается.

Осложнения возможны и во время лечения: инфекции при снижении лейкоцитов, кровоточивость при дефиците тромбоцитов, временное ухудшение функции почек, последствия операции и лучевой терапии. Регулярные обследования позволяют выявлять эти состояния своевременно и корректировать лечение.

Прогноз при нефробластоме и что влияет на исход

Нефробластома относится к детским опухолям с высокой вероятностью излечения при своевременной терапии. При локализованной опухоли с благоприятным гистологическим вариантом долгосрочная выживаемость превышает 90%. Даже при метастазах лечение нередко позволяет достичь ремиссии, однако схема терапии становится более интенсивной, а риск рецидива выше.

Прогноз определяют не только размеры образования. После операции патолог исследует удалённую опухоль и лимфоузлы: гистологического тип, наличие участков анаплазии и распространение клеток влияют на группу риска и дальнейший объём лечения.

Индивидуальный прогноз обсуждают с детским онкологом после определения стадии и результатов гистологического исследования. Статистические показатели для групп пациентов не позволяют точно предсказать исход у конкретного ребёнка.

Наблюдение после лечения и восстановление ребёнка

После завершения лечения ребёнок остаётся под наблюдением детского онколога. Контроль особенно частый в первые два года, когда вероятность рецидива наиболее высока. Далее интервалы между визитами постепенно увеличивают. План зависит от стадии, проведённой химиотерапии, лучевой терапии и функции оставшейся почки.

На контрольных приёмах врач оценивает самочувствие, рост, артериальное давление и живот, назначает анализы крови и мочи. Для своевременного выявления местного рецидива и метастазов проводят УЗИ брюшной полости, исследования грудной клетки. При показаниях используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Методы и частоту обследований выбирают так, чтобы получить необходимую информацию и не создавать лишнюю лучевую нагрузку.

Вакцинацию, питание, посещение детского сада или школы согласуют с онкологом и педиатром с учётом этапа восстановления и состояния иммунной системы. Специальная строгая диета после лечения требуется не всем детям. Ограничения определяют при снижении функции почек или других осложнениях.

Можно ли предотвратить нефробластому

Надёжной профилактики нефробластомы не существует. Опухоль формируется из незрелых клеток почечной ткани в раннем периоде развития, а её появление обычно не связано с питанием, физической активностью, перенесёнными инфекциями или действиями родителей во время беременности.

Часть случаев связана с наследственными синдромами и врождёнными особенностями развития, например аниридией, гемигипертрофией, синдромами ВАГР, Беквита—Видемана и Дениса—Драша. Таким детям может быть рекомендовано регулярное УЗИ почек по графику, который определяет генетик или детский онколог. Скрининг позволяет обнаружить опухоль на ранней стадии, но не предотвращает её развитие.

При отсутствии факторов риска рутинное УЗИ почек всем детям для поиска нефробластомы не проводят. Поводом для внепланового обращения к педиатру служат увеличение живота, пальпируемое образование, кровь в моче или стойкое повышение артериального давления.