Гепатобластома — обзор заболевания, симптомы и основные методы диагностики

Гепатобластома — редкая злокачественная опухоль печени, которая почти всегда развивается в раннем детском возрасте. Заболевание требует обращения в специализированный детский онкологический центр. Тактика определяется распространённостью опухоли, возможностью её удаления и результатами обследований.

Гепатобластома: что это за заболевание

Гепатобластома формируется из незрелых клеток печени, сохранившихся или изменившихся на ранних этапах развития органа. Это наиболее частая первичная злокачественная опухоль печени у детей, однако в целом она встречается редко. Большинство случаев диагностируют до 3 лет, иногда — у младенцев. После 5 лет заболевание выявляют значительно реже.

Гепатобластома отличается от гепатоцеллюлярной карциномы — другой злокачественной опухоли печени, которая чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых и имеет иные факторы риска и особенности лечения.

Почему развивается гепатобластома

Точная причина развития гепатобластомы у конкретного ребёнка обычно остаётся неизвестной. Болезнь не возникает из-за питания, ухода, перенесённой простуды или действий родителей во время беременности. В основе лежат изменения в клетках печени, из-за которых они начинают бесконтрольно размножаться и образуют опухоль.

При семейном аденоматозном полипозе и некоторых синдромах ребёнку может потребоваться индивидуальный план наблюдения у генетика и профильных врачей. Его составляют с учётом конкретного диагноза и семейного анамнеза. Скрининг всем детям без факторов риска не проводится: гепатобластомы редки, а универсального анализа, способного надёжно предупредить болезнь, нет.

Гепатобластома у детей: как проявляется заболевание

Наиболее характерный признак — постепенное увеличение объёма живота. Родители могут заметить, что одежда стала тесной в области талии, живот выглядит асимметричным или при купании прощупывается плотный участок справа под рёбрами. Опухоль печени нередко обнаруживает педиатр во время обычного осмотра.

Другие симптомы зависят от размера опухоли, скорости её роста и влияния на функцию печени. Возможны:

• снижение аппетита, быстрое насыщение, отказ от привычной пищи;
• недостаточная прибавка массы тела или похудение;
• вялость, утомляемость, бледность;
• тошнота, рвота, запор или дискомфорт в животе;
• боль в животе, чаще у детей старшего возраста;
• повышение температуры без очевидной инфекции;
• желтушность кожи и глаз, потемнение мочи — встречаются нечасто, но требуют срочной оценки врача.

У части детей симптомов почти нет, несмотря на крупный размер опухоли. Реже гепатобластома вырабатывает гормоноподобные вещества. У мальчиков это иногда приводит к преждевременному появлению признаков полового развития. При распространении опухоли в лёгкие могут появиться кашель, одышка или учащённое дыхание, но такие жалобы не специфичны.

Перечисленные признаки не означают, что у ребёнка обязательно есть злокачественная опухоль. Увеличение живота может быть связано и с другими заболеваниями. Однако плотное образование в животе, устойчивое увеличение его размеров, сочетание этого признака с похудением, слабостью или снижением аппетита — основание не откладывать визит к педиатру. Врач осмотрит ребёнка и при необходимости направит на УЗИ живота и дальнейшую диагностику.

Когда симптомы становятся особенно тревожными

Срочно обратиться к педиатру или в отделение неотложной помощи следует, если у ребенка быстро увеличивается живот, прощупывается плотное образование в правом подреберье либо появляются выраженная боль, многократная рвота, резкая слабость. Тревожными признаками также считаются желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, необычная бледность, одышка, кровянистые выделения или высокая температура без понятной причины.

Эти симптомы у детей не означают, что причиной обязательно является гепатобластома. Сходные проявления возможны при инфекциях, заболеваниях печени и других опухолях. Однако откладывать осмотр нельзя. Не следует самостоятельно начинать прием препаратов для печени, обезболивающих или биологически активных добавок до оценки врача. Они не устраняют причину и могут изменить показатели крови.

Как врач заподозрит опухоль печени

Поводом для обследования обычно становится жалоба родителей на увеличение живота или случайная находка при профилактическом осмотре. Врач уточняет, когда появились симптомы, менялись ли аппетит и масса тела, были ли рвота, боль, температура, желтуха. Отдельно выясняют сведения о преждевременном рождении, заболеваниях в семье и состояниях, которые могут сочетаться с повышенным риском опухолей детского возраста.

По одному осмотру нельзя отличить злокачественную опухоль от доброкачественного образования, кисты, увеличения печени при инфекции или болезни обмена веществ. При подозрении на опухоль ребенка без промедления направляют на ультразвуковое исследование живота, анализы крови и консультацию детского онколога. Дальнейшую диагностику желательно проводить в центре, где доступно детское онкологическое и хирургическое лечение.

Диагностика гепатобластомы

Диагностика гепатобластомы должна ответить не только на вопрос о природе образования. Врачам необходимо определить размеры и расположение опухоли в печени, ее связь с крупными сосудами, возможность полного хирургического удаления и наличие метастазов, прежде всего в легких. От этих данных зависит последовательность лечения: операция сразу или сначала химиотерапия.

Альфа-фетопротеин при гепатобластоме часто значительно повышен, поэтому его уровень важен и для первичной диагностики, и для контроля ответа на лечение. Но этот показатель не оценивают изолированно. У младенцев АФП физиологически выше, а повышение возможно и при других заболеваниях печени и опухолях. Особенно низкий или нормальный АФП при объемном образовании печени также требует тщательной проверки, поскольку может указывать на другой тип опухоли или ее особенности.

Снимки анализируют совместно детский онколог, радиолог и хирург. Распространенность процесса описывают по специальной системе, учитывающей число свободных от опухоли секторов печени, вовлечение сосудов и органов за пределами печени. При необходимости до начала лечения дополнительно оценивают функцию сердца, слух и работу почек, так как эти данные нужны для безопасного проведения химиотерапии.

Если ребенок уже получил результаты УЗИ или анализов, на прием следует взять оригиналы заключений, диски или ссылки на исследования и выписки. Повторять исследования самостоятельно в разных учреждениях до консультации онколога не следует. Специалист определит, какие данные достаточны, а какие необходимо дополнить.

Анализы крови и АФП

При подозрении на опухоль печени ребенку назначают общий и биохимический анализы крови, исследуют показатели свертываемости и работу почек. Биохимические пробы печени могут быть изменены, но сами по себе не подтверждают гепатобластому. Они нужны для оценки функции органа и безопасности предстоящего лечения.

Основной лабораторный маркер — альфа-фетопротеин (АФП). У большинства детей с гепатобластомой его концентрация в крови существенно повышена. В первые месяцы жизни АФП физиологически высокий, поэтому результат оценивают с учетом возраста ребенка. Нормальный или лишь немного повышенный АФП не исключает опухоль. При отдельных гистологических вариантах гепатобластомы он может оставаться низким.

Уровень АФП используют не только в диагностике. Его определяют перед началом терапии, повторяют во время химиотерапии и после удаления опухоли. Снижение показателя обычно соответствует ответу на лечение, а повторный рост может потребовать внепланового обследования на рецидив.

УЗИ, кт и мрт

УЗИ брюшной полости обычно становится первым инструментальным исследованием. Оно позволяет обнаружить объемное образование печени, оценить его размеры, расположение, структуру и кровоток. Однако по УЗИ нельзя надежно определить распространенность процесса и возможность полного хирургического удаления.

Для планирования лечения выполняют КТ или МРТ печени с внутривенным контрастированием. Исследования показывают, какие сегменты печени занимает опухоль, затронуты ли крупные сосуды, есть ли прорастание за пределы органа. КТ органов грудной клетки нужна для поиска метастазов в легких — наиболее частом месте отдаленного распространения гепатобластомы.

Маленьким детям для МРТ, а иногда и для КТ может потребоваться медикаментозный сон. Важно сохранять неподвижность во время сканирования. Метод выбирает детская онкологическая команда с учетом клинической задачи и необходимости снизить лучевую нагрузку.

Биопсия и уточнение диагноза

Биопсия — получение небольшого фрагмента опухоли для исследования под микроскопом. Патоморфолог определяет, является ли образование злокачественным, подтверждает гепатобластому и устанавливает ее гистологический вариант. Эти сведения помогают оценить особенности болезни и выбрать схему лечения.

При типичной картине на визуализации и значительно повышенном АФП биопсия требуется не во всех случаях. Решение принимают индивидуально в специализированном центре. Если опухоль выглядит нетипично, уровень АФП низкий или есть сомнения в происхождении образования, тканевое подтверждение особенно необходимо.

Процедуру чаще проводят через кожу под контролем УЗИ или КТ, обычно под общей анестезией. Перед биопсией проверяют свертываемость крови. После нее ребенка наблюдают из-за небольшого риска кровотечения. Серьезные осложнения возникают редко. Материал направляют также на дополнительные иммуногистохимические и молекулярные исследования, когда это необходимо для дифференциальной диагностики опухолей печени.

Стадии и распространённость опухоли

Для оценки распространённости гепатобластомы применяют систему PRETEXT. Она показывает, какие из четырёх условных секторов печени свободны от опухоли до начала лечения. Отдельно отмечают вовлечение крупных сосудов, распространение за пределы печени, поражение лимфатических узлов и наличие метастазов. Такая оценка помогает определить, можно ли безопасно удалить опухоль сразу или сначала нужна химиотерапия.

Метастазы чаще выявляют в лёгких. Значительно реже — в костях, головном мозге и других органах. При гепатобластоме также важно установить, не выходит ли опухоль за пределы печени и не прорастает ли в печёночные вены, воротную вену или нижнюю полую вену. Это влияет на объём операции и интенсивность лечения.

После курсов химиотерапии распространённость пересчитывают по системе POSTTEXT. Уменьшение опухоли может сделать её удаление выполнимым. При этом окончательную тактику определяет команда детских онкологов, хирургов и специалистов по трансплантации с учётом метастазов, состояния ребёнка и ответа на лечение.

Основные методы лечения гепатобластомы

Лечение гепатобластомы проводят в специализированном детском онкологическом центре. Основной шанс на излечение даёт полное удаление опухоли с сохранением достаточного объёма здоровой печени. Поскольку на момент выявления образование не всегда можно безопасно удалить, большинству детей назначают химиотерапию до операции. Она уменьшает опухоль и помогает уничтожить микроскопические очаги, которые не видны при исследованиях.

Схема лечения зависит от группы риска, распространённости опухоли, вовлечения сосудов, наличия метастазов, уровня АФП и ответа на первые курсы препаратов. После операции химиотерапию нередко продолжают, чтобы снизить вероятность рецидива. Лучевую терапию при гепатобластоме используют редко. Печень ребёнка чувствительна к облучению, а эффективность этого метода ограничена.

Эффективность лечения оценивают не только по размерам опухоли на КТ или МРТ. Врачи сопоставляют снимки с динамикой АФП в крови, возможностью полного удаления образования и состоянием ребёнка. Нормализация или выраженное снижение АФП обычно соответствует ответу на терапию, но интерпретировать результат можно только вместе с данными обследований.

Поддерживающее лечение сопровождает все этапы: профилактику и лечение инфекций, коррекцию анемии и нарушений питания, противорвотные препараты, обезболивание. При высокой температуре, ознобе, выраженной слабости, кровоточивости или многократной рвоте на фоне химиотерапии ребёнку нужна срочная оценка врача.

Химиотерапия до операции

Если опухоль нельзя безопасно удалить сразу или она занимает значительную часть печени, лечение обычно начинают с химиотерапии. Препараты вводят курсами, чаще на основе цисплатина в сочетании с другими противоопухолевыми средствами. Цель — уменьшить объём опухоли, снизить риск её разрыва и сделать хирургическое удаление возможным с сохранением достаточного объёма здоровой ткани печени.

Перед каждым курсом врачи оценивают показатели крови, функцию почек и печени, самочувствие ребёнка. Эффект контролируют по уровню АФП и данным визуализации: УЗИ, КТ или МРТ. Снижение АФП и уменьшение опухоли обычно свидетельствуют об ответе на лечение, но решение об операции принимают по совокупности результатов.

Во время химиотерапии возможны тошнота, снижение аппетита, временное выпадение волос, утомляемость, уменьшение числа клеток крови и повышение восприимчивости к инфекциям. Родителям следует немедленно сообщать лечащей команде о температуре 38 °C и выше, ознобе, выраженной слабости, многократной рвоте, кровоточивости или необычных синяках.

Хирургическое удаление опухоли

Полное хирургическое удаление опухоли печени — необходимая часть лечения гепатобластомы в большинстве случаев. Операцию проводят после оценки расположения образования, его связи с крупными сосудами и желчными протоками, а также объёма здоровой печени, который останется после резекции. У детей печень способна восстанавливаться, однако удалить орган можно только при сохранении достаточного безопасного объёма функционирующей ткани.

Хирург удаляет сегмент, долю или несколько отделов печени вместе с опухолью. Задача операции — иссечь все видимые очаги с чистыми краями резекции, то есть без опухолевых клеток по краю удалённой ткани. Если новообразование изначально не удаётся удалить из-за вовлечения основных сосудов или слишком малого остаточного объёма печени, после предоперационной химиотерапии повторно оценивают возможность резекции.

Лечение при распространённой форме

Распространённой считают гепатобластому с метастазами, чаще всего в лёгких, или с опухолевыми очагами, которые нельзя удалить сразу. Основой лечения остаётся системная химиотерапия. После нескольких курсов проводят повторные КТ или МРТ печени и КТ грудной клетки, оценивают динамику АФП, размеры первичной опухоли и метастазов.

Если лечение уменьшило очаги до операбельного состояния, стремятся удалить опухоль печени и, при необходимости, метастазы в лёгких. Когда очаги в лёгких исчезают на фоне химиотерапии, операцию на них могут не выполнять. Тактика зависит от результатов контрольных исследований и протокола лечения. При сохраняющихся удаляемых метастазах их иссекают в рамках общего плана.

При недостаточном ответе на первоначальную схему врачи могут изменить комбинацию препаратов. Трансплантацию печени рассматривают только при контролируемой болезни без активных неустранимых метастазов вне печени. Лучевая терапия при гепатобластоме применяется редко. Опухоль обычно лечат лекарствами и хирургически, а облучение у маленьких детей связано с риском повреждения растущих тканей.

После лечения: наблюдение и восстановление

После завершения основного лечения ребенка наблюдают у детского онколога и профильных специалистов. Цель визитов — вовремя выявить возможный рецидив, оценить работу печени, рост и развитие, а также последствия химиотерапии и операции. Наиболее интенсивный контроль нужен в первые годы, поскольку именно в этот период риск возвращения болезни выше. Затем интервалы между осмотрами постепенно увеличивают.

Восстановление после резекции печени обычно требует постепенного расширения питания и физической активности по рекомендации хирурга. Детям после химиотерапии важно своевременно проводить вакцинацию по согласованному с врачом графику, лечить инфекции и обращаться за оценкой при стойкой боли в животе, желтухе, необъяснимой лихорадке или снижении веса.

Прогноз и от чего он зависит

Прогноз при гепатобластоме определяется не только стадией, но прежде всего возможностью полностью удалить опухоль и ответом на предоперационную химиотерапию. При локализованной форме, которую удается радикально удалить, вероятность длительной ремиссии высокая. Метастазы, особенно в легких, не исключают излечения, но делают лечение более сложным и длительным.

• распространенность опухоли в печени и вовлечение крупных сосудов;
• наличие, число и расположение метастазов;
• возможность полного хирургического удаления или трансплантации печени;
• снижение уровня альфа-фетопротеина и уменьшение опухоли на фоне химиотерапии;
• гистологический вариант опухоли и общее состояние ребенка;
• рецидив: повторное появление болезни обычно требует более интенсивного лечения.

Окончательную оценку дают по результатам обследований в динамике, а не по одному признаку. Даже при благоприятном ответе на лечение контроль нельзя прекращать раньше срока, установленного онкологической командой.

Можно ли предотвратить гепатобластому

Надежного способа предотвратить гепатобластому не существует. В большинстве случаев нельзя назвать внешнюю причину ее развития. Заболевание возникает у маленьких детей без связи с питанием, уходом, перенесенными инфекциями или действиями родителей.

Отдельным детям требуется более внимательное наблюдение. Например, при некоторых наследственных синдромах или выраженной недоношенности с очень низкой массой тела при рождении. Конкретный план контроля определяет генетик или детский онколог. Самостоятельные обследования без показаний не заменяют врачебную оценку.