Хориокарцинома — редкая злокачественная опухоль, которая развивается из клеток трофобласта. Это ткань участвует в формировании плаценты при беременности и вырабатывает гормон ХГЧ. Заболевание относится к гестационным трофобластическим опухолям. Оно чаще связано с предшествующей беременностью, но требует оценки у онколога независимо от ее исхода.
- Хориокарцинома: что это за заболевание
- Почему возникает хориокарцинома
- Как хориокарцинома проявляется: первые симптомы
- Признаки, связанные с повышением ХГЧ
- Симптомы при распространении опухоли
- Когда нужно обратиться к врачу срочно
- Как врач ставит диагноз
- Роль УЗИ, КТ и МРТ
- Стадии и распространение болезни
- Лечение хориокарциномы
- Химиотерапия: основа лечения
- Когда требуется хирургическое лечение
- Прогноз при хориокарциноме
- Наблюдение после лечения и планирование беременности
- Как снизить риск осложнений и сохранить здоровье
Хориокарцинома: что это за заболевание
Опухоль образуется из измененных клеток трофобласта, способных быстро прорастать в стенку матки и кровеносные сосуды. В отличие от большинства опухолей матки, хориокарцинома нередко распространяется по крови. Метастазы могут появляться в легких, влагалище, печени, головном мозге и других органах.
Наиболее часто заболевание возникает после пузырного заноса — осложнения беременности, при котором вместо нормального развития плаценты разрастаются аномальные ворсины хориона. Реже хориокарцинома развивается после выкидыша, внематочной беременности, искусственного прерывания или нормальных родов. Иногда между беременностью и появлением опухоли проходит несколько месяцев или даже лет.
Характерная особенность — выработка хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Анализ крови на ХГЧ помогает не только заподозрить заболевание, но и оценивать ответ на лечение. При своевременном выявлении хориокарцинома в большинстве случаев хорошо поддается лекарственной противоопухолевой терапии, в том числе при наличии отдельных метастазов.
Почему возникает хориокарцинома
Точная причина злокачественного превращения клеток трофобласта неизвестна. Хориокарцинома не возникает из-за образа жизни, инфекции или обычного контакта с больным человеком. Ее развитие связано с нарушением роста ткани, которая участвовала в беременности.
Самый значимый фактор риска — перенесенный пузырный занос, особенно полный. После его удаления уровень ХГЧ должен регулярно снижаться до нормы. Если показатель перестает снижаться, вновь повышается или сохраняется повышенным, это может указывать на персистирующую трофобластическую опухоль, включая хориокарциному.
Вероятность заболевания также оценивают с учетом репродуктивного анамнеза. Риск может быть выше после ранее перенесенного пузырного заноса, при беременности в очень молодом или старшем репродуктивном возрасте. Однако у большинства женщин с такими обстоятельствами опухоль не развивается. А у части пациенток хориокарцинома возникает после обычной беременности без известных факторов риска.
Предотвратить болезнь специальными препаратами, диетой или обследованиями до беременности нельзя. Практическая мера профилактики осложнений после пузырного заноса — не пропускать контрольные анализы ХГЧ и соблюдать рекомендованный врачом срок предохранения от новой беременности во время наблюдения.
Как хориокарцинома проявляется: первые симптомы
Наиболее частый ранний признак — нерегулярные кровянистые выделения из влагалища после окончания беременности, выкидыша, аборта или удаления пузырного заноса. Кровотечение может начаться через несколько недель, но иногда появляется значительно позже. Оно бывает мажущим, обильным или повторяющимся после периода без выделений.
Симптомы не специфичны. Похожие жалобы бывают при остатках тканей беременности в матке, нарушениях менструального цикла, воспалении и других заболеваниях. Поэтому решающее значение имеют осмотр врача и определение ХГЧ в крови, а не оценка симптомов по отдельности.
- кровянистые выделения из влагалища вне ожидаемой менструации или длительные выделения после беременности;
- увеличение матки, не соответствующее сроку после завершения беременности;
- тянущие или схваткообразные боли внизу живота, чувство давления в малом тазу;
- слабость, головокружение, одышка при нагрузке, бледность — возможные последствия кровопотери и анемии;
- сохранение положительного теста на беременность или повышенного ХГЧ после завершения беременности.
Боль в животе может быть связана с ростом опухоли в матке, нарушением оттока крови или кровоизлиянием в ткани. При внезапной интенсивной боли, обильном кровотечении, слабости или обмороке требуется срочная медицинская помощь. Такие признаки могут указывать на значимую кровопотерю и другие осложнения.
Признаки, связанные с повышением ХГЧ
Клетки хориокарциномы вырабатывают хорионический гонадотропин человека — ХГЧ. Его уровень в крови может быть значительно выше ожидаемого после завершения беременности или не снижается в контрольных анализах после удаления пузырного заноса. Повышенный ХГЧ сам по себе не подтверждает опухоль. Его оценивают в динамике вместе с данными осмотра и обследований.
Гормон может вызывать признаки, сходные с беременностью: тошноту, рвоту, нагрубание и болезненность молочных желез, утомляемость. Иногда увеличивается матка, хотя беременности уже нет. При очень высоком уровне ХГЧ в крови возможна стимуляция щитовидной железы: сердцебиение, потливость, дрожь в руках, снижение массы тела, тревожность. Такие симптомы требуют внеплановой консультации гинеколога или онкогинеколога и анализа ХГЧ в крови.
Симптомы при распространении опухоли
Хориокарцинома способна быстро распространяться с током крови. Наиболее часто метастазы выявляют в легких, влагалище, головном мозге, печени и других органах. Проявления зависят от расположения очагов, а иногда метастазы обнаруживают при обследовании до появления жалоб.
- При поражении легких возможны длительный кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье.
- Метастазы во влагалище могут выглядеть как синюшно-красный узел и вызывать внезапное обильное кровотечение.
- При поражении мозга возникают новые или усиливающиеся головные боли, рвота, слабость либо онемение руки или ноги, нарушения речи, зрения, судороги.
- При метастазах в печени возможны боль или тяжесть справа под ребрами, желтуха, увеличение живота; иногда первым признаком становится внутреннее кровотечение.
Перечисленные проявления не означают метастазы автоматически. Но после недавней беременности, выкидыша или пузырного заноса их нельзя оставлять без оценки врача.
Когда нужно обратиться к врачу срочно
Срочная медицинская помощь необходима при признаках значимой кровопотери, внутреннего кровотечения или поражения жизненно важных органов. Особенно важно не откладывать обращение, если кровянистые выделения появились после родов, аборта, выкидыша, внематочной беременности или лечения пузырного заноса.
- Кровотечение из влагалища обильное, со сгустками, либо прокладка полностью пропитывается менее чем за час.
- Кровянистые выделения сопровождаются головокружением, выраженной слабостью, обмороком, бледностью, учащенным сердцебиением или падением артериального давления.
- Появилась резкая или нарастающая боль внизу живота, животе или груди.
- Есть кровохарканье, внезапная одышка, сильная головная боль, судороги, нарушение речи, зрения или движений.
- После лечения пузырного заноса ХГЧ перестал снижаться, снова повысился или кровотечения возобновились.
При обильном кровотечении, потере сознания, судорогах, выраженной одышке или неврологических симптомах следует вызвать скорую помощь. Самостоятельно принимать кровоостанавливающие препараты до осмотра не следует: это может затруднить оценку состояния и не устраняет источник кровотечения.
Как врач ставит диагноз
Диагностика начинается с оценки акушерско-гинекологического анамнеза: недавней беременности, родов, выкидыша, внематочной беременности или пузырного заноса. Хориокарцинома может возникнуть через месяцы и даже годы после любого из этих событий. Врач уточняет характер кровотечений, боли, результаты предыдущих анализов на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и проводит осмотр.
Основной лабораторный показатель — количественный анализ крови на ХГЧ. При трофобластической опухоли его уровень обычно не снижается после окончания беременности, остается стабильным либо повышается в последовательных измерениях. Одного анализа недостаточно: важна динамика, поэтому кровь сдают повторно в одной лаборатории, по возможности тем же методом.
- Количественный ХГЧ в крови — подтверждает сохраняющуюся активность трофобластической ткани и используется для контроля ответа на лечение.
- Общий анализ крови — помогает выявить анемию при кровопотере; при необходимости определяют группу крови и резус-фактор.
- Биохимический анализ крови, показатели работы печени и почек — нужны для оценки общего состояния и безопасного планирования лечения.
- Гинекологический осмотр и УЗИ малого таза — позволяют оценить матку, яичники и источник кровотечения.
- КТ грудной клетки, а по показаниям КТ или МРТ других областей — применяют для поиска отдаленных очагов.
Биопсия подозрительных очагов проводится не всегда. Опухоль хорошо кровоснабжается, поэтому вмешательство может спровоцировать массивное кровотечение. При характерной клинической картине, повышенном ХГЧ и данных визуализации диагноз нередко устанавливают без биопсии. Материал исследуют, если ткань была получена при выскабливании матки или операции.
Роль УЗИ, КТ и МРТ
Методы визуализации решают разные задачи: УЗИ помогает оценить изменения в полости и стенке матки, а КТ и МРТ уточняют распространенность процесса. Нормальное УЗИ не исключает хориокарциному, особенно при небольшом очаге или расположении опухоли вне матки.
| Метод | Что оценивает | Когда особенно полезен |
|---|---|---|
| УЗИ малого таза с допплерографией | Размеры матки, очаг в миометрии, кровоток, остатки ткани после беременности | Первичное обследование при кровотечении и повышенном ХГЧ |
| КТ грудной клетки | Метастазы в легких | Для стадирования, поскольку легкие — частая локализация отдаленных очагов |
| КТ органов брюшной полости и таза | Печень, почки, органы малого таза и другие зоны распространения | При высоком риске, симптомах или выявленных метастазах |
| МРТ головного мозга | Очаги в мозге и признаки кровоизлияния | При неврологических симптомах, высоком уровне ХГЧ или распространенной болезни |
Рентгенография грудной клетки иногда используется как первичное исследование, но КТ лучше выявляет небольшие изменения в легких. Объем обследования определяет онкогинеколог с учетом уровня ХГЧ, симптомов и предшествующей беременности.
Стадии и распространение болезни
Стадию определяют после обследования, чтобы выбрать схему химиотерапии и оценить риск. Используется анатомическая классификация Международной федерации акушерства и гинекологии: она описывает, где расположена опухоль и есть ли метастазы. Метастазы означают перенос опухолевых клеток с формированием очагов в других органах.
| Стадия | Распространение хориокарциномы |
|---|---|
| I | Опухоль ограничена маткой. |
| II | Процесс выходит за пределы матки, но остается в половых органах: влагалище, придатки, широкие связки матки. |
| III | Есть метастазы в легких, независимо от поражения половых органов. |
| IV | Есть метастазы в других органах, например в головном мозге, печени, почках или желудочно-кишечном тракте. |
Одной стадии недостаточно для выбора лечения. Дополнительно рассчитывают прогностический балл: учитывают уровень ХГЧ, время после предшествующей беременности, размер и число метастазов, их локализацию, предыдущее лечение и другие параметры. Сумма 0—6 соответствует низкому риску, 7 и более — высокому. При низком риске чаще применяют один химиопрепарат, при высоком — комбинированные схемы и более тщательный контроль осложнений.
Лечение хориокарциномы
Основной метод лечения хориокарциномы — лекарственная противоопухолевая терапия. Эта опухоль обычно чувствительна к химиопрепаратам, поэтому даже при выявленных метастазах во многих случаях удается добиться полного излечения. Тактику определяют в специализированном онкогинекологическом центре после оценки уровня ХГЧ, распространенности болезни, предшествующей беременности, размеров очагов и общего состояния пациентки.
Перед началом лечения врач оценивает риск лекарственной устойчивости и осложнений. При низком риске применяют один препарат. А при высоком риске, распространенном процессе или метастазах назначают комбинации препаратов. Схему, дозы и интервалы подбирают индивидуально. Самостоятельно менять график введений или отменять лечение нельзя. Это повышает вероятность сохранения опухолевых клеток.
- Химиотерапия уничтожает клетки опухоли в матке и отдаленных очагах.
- Контроль ХГЧ в крови показывает ответ на лечение и помогает вовремя выявить устойчивость к схеме.
- Операция нужна не всем пациенткам; ее проводят при конкретных показаниях, в том числе для остановки опасного кровотечения.
- При метастазах в отдельных случаях дополнительно используют лучевое лечение или операции на пораженном органе.
На фоне лечения возможны тошнота, слабость, воспаление слизистой рта, временное выпадение волос, снижение числа клеток крови и повышение риска инфекций. Выраженность побочных эффектов зависит от схемы. Анализы крови и показатели работы печени и почек регулярно контролируют, а для уменьшения симптомов назначают сопроводительную терапию.
Химиотерапия: основа лечения
Химиотерапию при хориокарциноме начинают после подтверждения диагноза и определения группы риска. При низком риске часто используют монотерапию метотрексатом или актиномицином D. При высоком риске применяют многокомпонентные схемы, например с этопозидом, метотрексатом, актиномицином D, циклофосфамидом и винкристином. Конкретный набор препаратов выбирает онколог: универсальной схемы для всех случаев нет.
Главный лабораторный ориентир — уровень ХГЧ в крови. Его измеряют до начала терапии и затем регулярно, обычно перед очередными курсами. Снижение показателя свидетельствует об ответе опухоли. Если ХГЧ перестает снижаться, растет или остается определяемым дольше ожидаемого срока, проводят повторную оценку заболевания и меняют лечение.
Курсы продолжают до нормализации ХГЧ и затем проводят дополнительные закрепляющие курсы. Их число зависит от исходного риска и протокола лечения. Контрацепция на этот период обязательна: новая беременность повышает ХГЧ и не позволяет надежно оценить эффективность терапии.
Когда требуется хирургическое лечение
Хирургическое лечение не заменяет химиотерапию, поскольку клетки хориокарциномы могут находиться за пределами матки и распространяться с кровотоком. Операцию рассматривают при массивном маточном кровотечении, разрыве матки, инфекции, очаге опухоли, не отвечающем на лекарства, или для удаления единичных устойчивых метастазов.
Удаление матки может быть предложено пациенткам, которые не планируют беременность, при крупной опухоли в матке, неконтролируемом кровотечении либо выраженном риске осложнений. Даже после такой операции нередко требуется химиотерапия, так как хирургическое удаление не исключает микроскопические метастазы.
При кровотечении из метастазов в легких, печени или других органах иногда выполняют эндоваскулярное закрытие кровоточащего сосуда либо удаление очага. Решение принимают совместно онкогинеколог, химиотерапевт, хирург и другие профильные специалисты с учетом локализации опухоли и безопасности вмешательства.
Прогноз при хориокарциноме
Прогноз зависит не только от стадии, но и от группы риска по шкале FIGO/ВОЗ. Врач учитывает уровень ХГЧ, размер и локализацию опухоли, наличие и число метастазов, интервал после завершения беременности, а также предшествующее лечение. Наиболее благоприятен прогноз при заболевании, ограниченном маткой, и отсутствии метастазов.
Хориокарцинома относится к опухолям, которые в большинстве случаев чувствительны к химиотерапии. При низком риске вероятность полного излечения очень высока. При распространенной болезни, включая метастазы, лечение обычно сложнее и длительнее, но также нередко приводит к ремиссии. Метастазы в печени или головном мозге, очень высокий ХГЧ и устойчивость опухоли к первому курсу химиотерапии повышают риск осложнений и требуют лечения в специализированном онкологическом центре.
Снижение ХГЧ до нормальных значений и сохранение нормального результата при контрольных анализах — основной признак эффективности лечения. Одного нормального анализа недостаточно: наблюдение продолжают по установленному графику.
Прогноз оценивают в динамике. Даже после удаления матки или исчезновения очагов на снимках контроль ХГЧ необходим, поскольку микроскопические клетки опухоли могут сохраняться и вырабатывать гормон раньше, чем появятся симптомы.
Наблюдение после лечения и планирование беременности
После завершения лечения пациентка находится под наблюдением онкогинеколога. Основная задача — своевременно выявить возможный рецидив по повышению ХГЧ в крови. Частота анализов и длительность контроля зависят от исходного риска, схемы лечения и скорости нормализации показателя. Обычно сначала ХГЧ определяют часто, затем интервалы постепенно увеличивают.
- Сдавать анализ крови на ХГЧ строго в сроки, назначенные врачом, и сохранять результаты для оценки динамики.
- Сообщать врачу о необычных кровотечениях из влагалища, болях внизу живота, кашле с кровью, сильной головной боли или неврологических симптомах.
- Использовать надежную контрацепцию в период наблюдения. Новая беременность повышает ХГЧ и не позволяет отличить нормальную беременность от возможного возврата опухоли.
- Перед отменой контрацепции пройти контрольный осмотр и получить индивидуальные рекомендации по срокам планирования.
После химиотерапии беременность обычно рекомендуют отложить как минимум на 12 месяцев после окончания лечения; при иной клинической ситуации срок может отличаться. После наблюдения по поводу пузырного заноса без химиотерапии ограничения определяют по длительности нормального уровня ХГЧ и локальному протоколу. Перенесенная хориокарцинома не означает обязательного бесплодия: у многих женщин сохраняется возможность беременности. При новой беременности важно рано обратиться к акушеру-гинекологу, выполнить УЗИ и после ее завершения проверить ХГЧ по назначению врача.
Как снизить риск осложнений и сохранить здоровье
Надежного способа предотвратить хориокарциному не существует. Риск тяжелых осложнений снижают ранняя диагностика, выполнение схемы лечения и регулярный контроль ХГЧ. Особенно важно наблюдение после пузырного заноса: именно анализы позволяют заметить сохраняющуюся трофобластическую опухоль до появления выраженных симптомов.
- После беременности, выскабливания по поводу пузырного заноса или лечения трофобластической опухоли не пропускать назначенные исследования крови на ХГЧ.
- Не считать повторные или обильные кровотечения из влагалища вариантом нормы, особенно если они возникают после окончания беременности.
- Срочно обращаться за медицинской помощью при нарастающих болях в животе, головокружении, обмороке, одышке, кровохарканье или внезапной сильной головной боли.
- Не начинать беременность до завершения согласованного периода наблюдения и не отменять контрацепцию самостоятельно.
- Сообщать любому врачу о перенесенном пузырном заносе, хориокарциноме и проведенной химиотерапии.
Самостоятельно принимать препараты для остановки кровотечения или откладывать обследование опасно: кровотечения при опухоли могут быть интенсивными, а при распространении болезни симптомы иногда появляются внезапно. При ухудшении самочувствия требуется неотложная медицинская помощь.
